Vitamine D is essentieel voor het handhaven van normale calciumwaarden door de calciumabsorptie te bevorderen. Een vitamine-D-tekort komt zeer vaak voor vóór bariatrische chirurgie en blijft ook daarna een aandachtspunt. Hier leest u wat de wetenschap zegt over vitamine-D-tekort vóór en na bariatrische chirurgie, en hoe de botgezondheid wordt beoordeeld en behandeld.
Belangrijkste conclusies
- Tekortpercentages van 71,4–89,7% zijn vóór de operatie gerapporteerd en nemen toe met de BMI.
- Bariatrische chirurgie kan de botmineraaldichtheid verlagen, maar adequate suppletie kan dit grotendeels terugdraaien.
- Routine profylactische suppletie: calcium 1.200–1.500 mg/dag en vitamine D 3.000 IE/dag.
Preoperatieve periode
Mensen met obesitas hebben meer vetmassa, waardoor meer vitamine D nodig is om normale concentraties te behouden, omdat vitamine D wordt opgeslagen in vetcellen.1 Peterson et al. vonden een tekortpercentage van 71,4% onder 58 onderzochte patiënten, waarbij het grootste tekort voorkwam bij minderheidsetnische groepen. De melanineconcentratie in de huid is een risicofactor voor vitamine-D-tekort, omdat melanine de vitamine-D-synthese remt.1 Een andere studie liet zien dat 89,7% van de patiënten 25-OH-D-waarden had onder 76,0 nmol/l, 61,2% onder 50,0 nmol/l en 25,4% onder 25 nmol/l. Naarmate de BMI toenam, nam ook het percentage vitamine-D-tekort toe.2
Postoperatieve periode
Er is bewijs dat gewichtsverliesprocedures de botmineraaldichtheid negatief kunnen beïnvloeden, botverlies kunnen versnellen en botfragiliteit kunnen vergroten.3 Deze effecten kunnen echter grotendeels worden teruggedraaid met adequate suppletie na de operatie.4 Serumcalciumwaarden blijven na de operatie vaak binnen de normale grenzen door de regulerende mechanismen van het lichaam. Helaas hebben mensen met obesitas doorgaans afwijkende 25(OH)D-waarden door opslag van vitamine D in vetweefsel en een sedentaire leefstijl met minder blootstelling aan zonlicht.4 Men denkt dat veranderingen in de concentraties van darmhormonen na Gastric Sleeve vitamine-D-tekort na de operatie kunnen veroorzaken.5
- Fractuurrisico (Lu et al.): een twaalf jaar durende studie vond dat van 1.775 patiënten die een restrictieve ingreep hadden ondergaan, 154 (8,7%) fracturen hadden. Fractuurpercentages waren 1,6% na 1 jaar, 2,37% na 2 jaar, 1,69% na 5 jaar en 2,06% na meer dan 5 jaar, voornamelijk in de extremiteiten.3
- Mihmanli et al.: van 119 patiënten na Gastric Sleeve had 32,7% een hoge dosis vitamine-D-suppletie nodig om een tekort tegen te gaan, 12 maanden na de operatie.5
- Carrasco et al.: vitamine-D-tekort bij patiënten na Gastric Sleeve bedroeg 31,6% preoperatief, 5,6% na 6 maanden en 15,8% na 12 maanden; hyperparathyreoïdie bedroeg 57,9% preoperatief, 31,6% na 6 maanden en 5,3% na 12 maanden. Patiënten met een hogere inname van vitamine D en calcium via voeding en supplementen hadden lagere parathyroïdhormoonwaarden, en een calciuminname die dichter bij de aanbevelingen van ASMBS lag, ging gepaard met minder botverlies in de lumbale wervelkolom.6
- Pluskiewicz et al.: de botmineraaldichtheid daalde 6 maanden na Gastric Sleeve met 1,2% in de wervelkolom, 7% in de femurhals en 5,3% in de totale heup.7
Hieronder volgt een overzicht van de beoordeling en behandeling van de botgezondheid bij chirurgische patiënten (tabel 1) en aanbevelingen voor calcium- en vitamine-D-suppletie (tabel 2).8
Tabel 1 – Evaluatie en behandeling van botgezondheid bij chirurgische patiënten
| Parameter | Preoperatief beleid | Postoperatief beleid | Behandeling |
|---|---|---|---|
| Calcium | Serumparathyreoïdhormoon, serumcalcium, 25(OH)D; DXA van wervelkolom en heup voor vrouwen boven 65 jaar, mannen boven 70 jaar en patiënten met aandoeningen die geassocieerd zijn met botverlies of lage botmassa | 1.200–1.500 mg/dag. Serumparathyreoïdhormoon, calcium en 25(OH)D elke 6–12 maanden controleren, daarna jaarlijks. DXA van wervelkolom en heup 2 jaar postoperatief, daarna elke 2–5 jaar | Beoordeel secundaire oorzaken indien de botmassa preoperatief laag is. Overweeg bisfosfonaten wanneer de botdichtheid-T-score lager is dan −2,5 |
| Vitamine D | 25(OH)D, serumparathyreoïdhormoon | 3.000 IE/dag nodig om 25(OH)D boven 30 ng/ml te bereiken. Serumparathyreoïdhormoon en 25(OH)D elke 6–12 maanden controleren, daarna jaarlijks. 24-uurs urinecalcium na 6 maanden, daarna jaarlijks | Voor snelle correctie van een tekort: meer dan 3.000 en minder dan 6.000 IE vitamine D3/dag, of 50.000 IE vitamine D2 1–3 keer per week. Ernstige malabsorptie kan hogere doses vereisen van maximaal 50.000 IE D2 of D3 1–3 keer per week tot eenmaal daags. Hoge doses vitamine D dienen gedurende een beperkte periode te worden gegeven en door medisch professionals te worden gecontroleerd |
| Proteïne | Serumalbumine; serum Proteïne, pre-albumine en DXA van vetvrije massa kunnen ook worden gemeten | 60–80 g/dag of 1,1–1,5 g/kg ideaal lichaamsgewicht. Serumalbumine na 6–12 maanden controleren, daarna jaarlijks | Orale Proteïne-suppletie of enterale/parenterale voeding indien nodig |
| Lichamelijke activiteit | N.v.t. | Matige aerobe lichamelijke activiteit van ten minste 150 minuten/week, met als doel 300 minuten/week. Krachttraining 2–3 keer per week | N.v.t. |
Aangepast van Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabel 2 – Aanbevelingen voor calciumsuppletie en vitamine D-suppletie
| Calcium | Vitamine D | |
|---|---|---|
| Drempelwaarden | Serumcalcium (zonder nierziekte): 9–10,5 mg/dl. Serumparathyreoïdhormoon: hyperparathyreoïdie boven 65 pg/ml | 25(OH)D-referentiegebied 30–100 ng/ml; voorkeursbereik 30–50 ng/ml; insufficiëntie 20–30 ng/ml; tekort onder 20 ng/ml |
| Routinematige preventieve suppletie | 1.200–1.500 mg/dag | 3.000 IE/dag |
| Supplementaire bron | Calciumcitraat heeft de voorkeur boven calciumcarbonaat, aangezien de absorptie niet afhankelijk is van maagzuurgraad | D3 is krachtiger dan D2, maar beide kunnen effectief zijn en zijn dosisafhankelijk |
| Aanvullende overwegingen | Gesplitste doses van niet meer dan 600 mg, met ten minste 2 uur tussen calcium en ijzerhoudende producten; calciumcarbonaat dient met maaltijden te worden ingenomen, calciumcitraat met of zonder maaltijd | Voor de beste absorptie vitamine D innemen bij maaltijden die een vetbron bevatten |
| Aanvaardbare bovengrens van inname | 19–50 jaar: 1.500 mg/dag; ouder dan 51 jaar: 2.000 mg/dag; zwangerschap/lactatie: 2.500 mg/dag | Ouder dan 9 jaar: 4.000 IE/dag |
| Veiligheid en risicobeoordeling | Mogelijke bijwerkingen van overmatige inname zijn onder meer een verhoogd risico op nierstenen, constipatie, hypercalciurie, hypercalciëmie, vasculaire en weke-delenverkalking, nierinsufficiëntie en verstoring van de absorptie van andere mineralen | Contra-indicaties zijn onder meer hypercalciëmie of metastatische verkalking. Serum 25(OH)D chronisch boven 50 ng/ml kan verband houden met mogelijke bijwerkingen; boven 100 ng/ml duidt op een teveel aan vitamine D, boven 150 ng/ml wijst op intoxicatie. Doses lager dan 10.000 IE/dag veroorzaken bij volwassenen waarschijnlijk geen toxiciteit. Overmatige inname van vitamine D wordt in verband gebracht met hypercalciëmie, hypercalciurie en nierstenen (wanneer gecombineerd met overmatige calciumsuppletie). Bij gevoelige subgroepen (granuloomvormende aandoeningen, chronische schimmelinfecties, lymfoom, behandeling met thiazidediuretica) dienen 25(OH)D en calcium zorgvuldig te worden gecontroleerd. Controleer het serumcalcium 1 maand na voltooiing van een hooggedoseerd vitamine-D-oplaadschema; als het calcium verhoogd is, stop dan met alle vitamine-D-supplementen die calcium bevatten en stel verdere oplaadbehandeling uit. Verhoogd calcium ondanks het stoppen met calcium- en vitamine-D-supplementen vereist controle van PTH en verwijzing naar een endocrinoloog |
Aangepast van Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Vitamine D in hoge doseringen mag alleen onder medisch toezicht worden ingenomen. Uw bariatrisch team bepaalt uw doseringen op basis van uw bloedonderzoeken.
Bronnen
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic Gastric Sleeve on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after Gastric Sleeve or Gastric Bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic Gastric Sleeve: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Botgezondheid na bariatrische chirurgie: implicaties voor beheerstrategieën om botverlies te verminderen. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor algemene informatie en vervangt geen persoonlijk medisch advies. Bespreek uw situatie, bloedtestresultaten en supplementatie altijd met uw bariatrisch team of zorgverlener.