Calciumtekort bij bariatrische patiënten

Patiënten die ervoor kiezen een bariatrische ingreep te ondergaan, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van bepaalde vitamine- en mineraaltekorten, waaronder calcium. In dit artikel wordt de rol van calcium uitgelegd, evenals de symptomen van calciumtekort, hoeveel calcium bariatrische patiënten nodig hebben, voedingsbronnen, het belang van vitamine D, laboratoriumtests, soorten calciumsupplementen en hoe de opname kan worden verbeterd.

De rol van calcium

Calcium is een essentieel element voor het menselijk leven. Het is het meest voorkomende mineraal in het menselijk lichaam: 99% van het calcium in uw lichaam bevindt zich in uw tanden en botten, en de overige 1% in bloed, zenuwcellen en lichaamsweefsel. Naast zijn bekende rol in gezonde tanden en botten, is calcium essentieel voor groei, onderhoud en voortplanting. Het speelt ook een rol bij bloedstolling, spiercontractie, hormoonafscheiding en het uitzetten en samentrekken van uw bloedvaten. Voldoende calcium niet binnenkrijgen kan bijdragen aan een slechte botgezondheid en andere gevolgen op de lange termijn.

Het lichaam reguleert serumcalcium streng: de serumwaarden veranderen niet als reactie op de calciuminname via de voeding. Dit betekent dat het lichaam bot gebruikt als reservoir en bron van calcium om constante waarden in het bloed, de spieren en de intracellulaire vloeistoffen te handhaven (1).

Bot bevindt zich in een voortdurende staat van ombouw, met regelmatige onttrekkingen en afzettingen van calcium:

• Kinderen en adolescenten: botvorming (afzetting van calcium; opbouw van bot) overtreft botresorptie (onttrekking van calcium; afbraak van bot) tijdens groeiperiodes (1).
• Vroege en middelbare volwassenheid: beide processen zijn relatief gelijk (1).
• Rond de leeftijd van 30 jaar: volwassenen bereiken hun piekbotmassa. Voldoende calciuminname is belangrijk om een optimale botmassa te waarborgen en het verlies van bot, dat van nature optreedt met het ouder worden, te vertragen.

Osteopenie, een aandoening waarbij de botdichtheid lager is dan normaal, kan leiden tot osteoporose, wat het risico op botbreuken verhoogt, vooral bij oudere personen (1). Osteoporose zorgt ervoor dat de botten broos en poreus worden (als een spons) en is een belangrijke oorzaak van fracturen van heup, pols, bekken, ribben en wervels. In de Verenigde Staten treft osteoporose 10 miljoen volwassenen, van wie 80% vrouwen zijn; nog eens 34 miljoen mensen hebben osteopenie, een voorstadium van osteoporose; en jaarlijks vinden naar schatting 1,5 miljoen fracturen plaats als gevolg van osteoporose (1). Regelmatige lichamelijke activiteit en calciuminname (in de juiste hoeveelheid en vorm), samen met vitamine D, kunnen helpen uw risico op osteoporose na bariatrische chirurgie te verminderen.

Symptomen van calciumtekort

Niet genoeg calcium uit voeding en/of supplementen innemen, veroorzaakt op korte termijn geen duidelijke symptomen. Een laag calciumgehalte gedurende langere tijd kan echter leiden tot (1):

• Gevoelloosheid en tintelingen in de vingers
• Spierkrampen en convulsies
• Lusteloosheid
• Slechte eetlust (dit kan moeilijk te herkennen zijn bij patiënten na bariatrische chirurgie)
• Abnormale hartritmes

Als calciumtekort lange tijd onbehandeld blijft, kan het tot de dood leiden (1).

Wanneer het lichaam niet genoeg calcium krijgt, begint het calcium uit de botten te halen. Na verloop van tijd maakt dit "stelen" van calcium uw botten sponsachtig en veel brozer, waardoor uw algehele botgezondheid afneemt. Er wordt gesuggereerd dat personen die kiezen voor bariatrische chirurgie risico lopen op langetermijngevolgen met betrekking tot de botgezondheid (2).

Eén studie evalueerde bijna 100 patiënten die gedurende 20 jaar bariatrische chirurgie hadden ondergaan en meldde dat 21 van deze patiënten in totaal 31 fracturen hadden opgelopen – meer dan het dubbele fractuurrisico van de algemene bevolking. De meeste fracturen traden gemiddeld zeven jaar na de operatie op, voornamelijk in de handen en voeten; andere locaties waren de heup, wervelkolom en bovenarm (3). Botverlies is een mogelijke bijwerking na alle soorten bariatrische chirurgie, en voldoende calcium binnenkrijgen is een belangrijk onderdeel van de puzzel om botverlies en fracturen te helpen voorkomen.

Daarnaast verhogen tekorten aan calcium en vitamine D niet alleen het risico op skeletaandoeningen, maar ook op darmkanker, borstkanker, prostaatkanker, chronische ontsteking en auto-immuunziekten (bijv. diabetes mellitus type 1, inflammatoire darmziekte, multiple sclerose, reumatoïde artritis), stofwisselingsstoornissen (bijv. metabool syndroom en hoge bloeddruk) en perifeer vaatlijden (4,5).

Hoeveel calcium?

De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) is ontwikkeld voor de algemene, gezonde bevolking, en deze aanbevelingen zijn niet altijd van toepassing op patiënten na bariatrische chirurgie.

Volgens de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) dienen bariatrischechirurgiepatiënten calcium te halen uit voeding en supplementen, waarbij de verhouding van beide afhangt van het type operatie (6,7). Het is zeer belangrijk om uw calciumstatus te laten controleren via laboratoriumonderzoek, zodat uw bariatrisch chirurg op basis van uw medische voorgeschiedenis, laboratoriumuitslagen en uw persoonlijke calciuminname via voeding uw individuele calciumaanbeveling kan vaststellen.

Voedingsbronnen van calcium

Het eten van calciumrijke voeding is eveneens belangrijk. Voedingsmiddelen die calcium bevatten zijn onder andere (1,8):

• Zuivelproducten (bij voorkeur vetarm of vetvrij)
• Groene bladgroenten (spinazie, boerenkool en mosterdblad)
• Met calcium verrijkte producten, zoals soja, tofu, rijstdranken, sinaasappelsap en ontbijtgranen
• Selderij, broccoli, sesamzaad en kool

Niet alle calcium uit voeding wordt in de darm opgenomen. Mensen nemen ongeveer 30% van het calcium uit voeding op, maar dit varieert afhankelijk van het soort geconsumeerde voeding (1). In theorie kan dit verergeren door het type bariatrische operatie.

Welke groepen personen lopen risico op een calciumtekort?

Naast bariatrische chirurgie zijn er andere redenen (of een combinatie van redenen) waarom iemand risico kan lopen op een calciumtekort:

• Vrouwen na de menopauze: verhoogd risico op botverlies door de afname van de oestrogeenproductie, wat zowel de botafbraak verhoogt als de calciumopname vermindert (1). Voldoende calcium uit voeding kan helpen de snelheid van botverlies bij alle vrouwen te vertragen; vrouwen na de menopauze dienen alle behandelingsopties met hun arts te bespreken (1).
• Lactose-intolerantie: personen die zuivelproducten vermijden, lopen een verhoogd risico op een calciumtekort (1). Onderzoek suggereert dat de meeste mensen met lactose-intolerantie tot 12 gram lactose – de hoeveelheid in ongeveer 240 ml melk – kunnen consumeren met minimale tot geen symptomen, vooral in combinatie met andere voedingsmiddelen (1). Sommige bariatrische patiënten ontwikkelen na de operatie verschillende gradaties van lactose-intolerantie (9).
• Koemelkeiwitallergie: ook een risicofactor, hoewel deze aandoening vrij zeldzaam is (1). Personen met lactose-intolerantie en personen met een koemelkeiwitallergie kunnen kiezen voor alternatieve calciumrijke voedingsmiddelen, zoals boerenkool, bokchoy, Chinese kool, broccoli, boerenkool en verrijkte voedingsmiddelen (1).
• Vegetariërs en veganisten: sommigen lopen risico door een mogelijk hogere inname van oxaalzuur- en fytinezuur uit een plantaardig voedingspatroon, wat de calciumopname vermindert (1,8). Niet alle vegetariërs volgen hetzelfde voedingspatroon, dus ieder moet individueel worden beoordeeld.

Belang van vitamine D

Vitamine D is noodzakelijk voor de opname van calcium en helpt om voldoende serumgehalten (een bestanddeel van het bloed) van calcium te behouden. Verschillende studies hebben lage vitamine D-waarden in verband gebracht met uiteenlopende aandoeningen, zoals kanker, osteoporose en cardiovasculaire ziekte (gerelateerd aan het hart en de bloedvaten) (10).

De meeste vrij verkrijgbare vitamine D-producten bevatten vitamine D3 (cholecalciferol). In de Verenigde Staten is voorgeschreven vitamine D doorgaans vitamine D2 (ergocalciferol). Vitamine D3 is superieur aan vitamine D2 (11).

De meeste patiënten na bariatrische chirurgie hebben na de operatie extra vitamine D nodig, vanwege verminderde opname van vitamine D in de dunne darm en/of om een preoperatief vitamine-D-tekort verder te behandelen. Sommige patiënten kunnen hun streefwaarden voor vitamine D bereiken door hun multivitamine- en calciumsupplementen zorgvuldig te kiezen, terwijl anderen aanvullende therapeutische vitamine D nodig zullen hebben. Bespreek met uw bariatrisch chirurg uw vitamine-D-waarden en hoeveel aanvullend vitamine D u nodig hebt om uw gezondheid en calciumabsorptie te optimaliseren (vergeet niet de vitamine D in uw bariatrische multivitamine en calciumcitraatsupplementen mee te rekenen).

Calcium en gerelateerde laboratoriumonderzoeken

Een calciumtekort, zoals blijkt uit een laag calciumgehalte in serum, zou pas verwacht worden wanneer osteoporose de calciumvoorraden van het skelet ernstig heeft uitgeput (7). Dit betekent dat serumcalcium niet de beste indicator is van de calciumstatus.

Parathyroïdhormoon (PTH) is de beste indicator van de calciumstatus wanneer het wordt gecombineerd met serumcalcium, 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D), fosfor en alkalische fosfatase (7). Een botmineraaldichtheidsonderzoek is eveneens een uitstekend instrument om een beter beeld te krijgen van de algehele botgezondheid van het lichaam (7).

Waarom hebben bariatrische patiënten meer calcium nodig?

Er zijn verschillende redenen waarom patiënten na bariatrische chirurgie na de operatie extra calcium nodig hebben, boven op en naast de ADH. Daarom is het belangrijk om uw calcium regelmatig in te nemen zoals voorgeschreven door uw bariatrisch chirurg, om het risico op een tekort en botverlies te verminderen en om de langetermijneffecten van een calciumtekort te voorkomen.

• Vóór de operatie: tot 41% van de patiënten kan een verhoogd risico hebben op verhoogde PTH-waarden (12), terwijl tot 80% een vitamine-D-tekort kan hebben (13).
• Over het algemeen lage inname: volgens de US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2017–2018 bedroeg de gemiddelde calciuminname uit voeding 1.084 mg/dag voor mannen van 20 jaar en ouder en 857 mg/dag voor vrouwen (28). Groepen met een inname onder hun geschatte gemiddelde behoefte (EAR), met een prevalentie van onvoldoende inname boven 50%, waren onder meer jongens en meisjes van 9–13 jaar, meisjes van 14–18 jaar, vrouwen van 51–70 jaar en mannen en vrouwen ouder dan 70 jaar (1). Patiënten na bariatrische chirurgie consumeren minder calorieën dan niet-bariatrische patiënten, dus de meeste, zo niet alle, zullen aanvullend calcium nodig hebben om hun aanbevolen inname te bereiken.
• Lactose-intolerantie: veel Gastric Bypass-patiënten (en sommige andere bariatrische chirurgie patiënten) ontwikkelen lactose-intolerantie na de operatie, waardoor het moeilijker wordt om voedingsmiddelen met veel calcium te eten (9).
• Lagere absorptie: bij Gastric Bypass-patiënten is aangetoond dat de daadwerkelijke calciumabsorptie na de operatie lager is (14).
• Lage bloedspiegels: in één studie werd gemeld dat 48% van de patiënten twee jaar na malabsorptieve bariatrische chirurgie lage calciumspiegels in het bloed had (15).
• Een multivitamine is niet genoeg: een dagelijkse multivitamine kan een calciumtekort mogelijk niet voorkomen, aangezien veel patiënten veel meer nodig hebben dan hun multivitamine bevat, als er al calcium in zit. De meeste multivitaminen bevatten geen calcium, en de multivitaminen die dat wel doen, bevatten doorgaans een zeer kleine hoeveelheid (100–200 mg per dagelijkse portie).
• De voorraden raken op: het risico op calciumtekort neemt in de loop van de tijd toe, omdat het lichaam uiteindelijk zonder calciumvoorraad komt te zitten.
• Omzeilde absorptieplaats: bij een Gastric Bypass wordt het primaire gebied voor calciumabsorptie omzeild, waardoor uw behoefte aan supplementatie verder toeneemt. Hetzelfde gebied wordt omzeild bij de biliopancreatische diversie met Duodenale Switch.
• Duodenale Switch-gegevens: na biliopancreatische diversie met Duodenale Switch had 63% van de patiënten een vitamine D-tekort, 48% een laag calciumgehalte en 69% een verhoging van PTH, wat wijst op botverlies (16). Botverlies is ook waargenomen bij patiënten met Gastric Bypass (17), een verstelbare maagband (18,19) en Gastric Sleeve (20).

Soorten calciumsupplementen

Er zijn verschillende soorten calciumsupplementen. Calciumcarbonaat wordt vaak aanbevolen aan het algemene publiek, maar volgens de ASMBS is het niet de voorkeursbron voor patiënten na bariatrische chirurgie; zij adviseren calciumcitraat (6,7). Calciumcitraat heeft de voorkeur omdat:

1. het geen maagzuur nodig heeft voor absorptie (21);
2. er minder risico is op nierstenen met calciumcitraat dan met calciumcarbonaat (22);
3. calciumcitraat minder verstoppend werkt dan calciumcarbonaat (23);
4. calciumcitraat met of zonder maaltijd kan worden ingenomen, terwijl calciumcarbonaat met een maaltijd moet worden ingenomen (21), wat moeilijk kan zijn voor patiënten in de directe postoperatieve periode.

Calciumcitraat bevat minder elementair calcium (20–21%) dan calciumcarbonaat (40%) (1,23). Wat betekent elementair calcium? Dit betekent dat de dosering die doorgaans op het etiket staat, dan moet worden vermenigvuldigd met het percentage elementair calcium dat bij dat type calciumsupplement hoort om te bepalen hoeveel calcium daadwerkelijk wordt geabsorbeerd (oftewel de hoeveelheid calcium die het lichaam daadwerkelijk kan gebruiken). Houd er rekening mee dat alle producten van Celebrate® de dosering vermelden als de elementaire hoeveelheid en dat u deze berekening niet hoeft te maken (HOERA!), dus uiteindelijk is dit verschil niet van belang als het gaat om de producten van Celebrate®.

Waar u op moet letten bij een calciumsupplement

• Vitamine D: uw calciumcitraatsupplement dient ook vitamine D te bevatten.
• Suiker: kies voor opties met weinig suiker of zonder suiker. Sommige calciumsupplementen lijken op snoep, en de calorieën lopen snel op als u er drie of vier per dag neemt.
• Vorm: de meeste bariatrische chirurgen adviseren te beginnen met een Kauwtablet- of vloeibaar calciumcitraatsupplement dat vitamine D bevat. Sommigen staan toe dat patiënten later overstappen op tabletten – overleg met uw bariatrisch chirurg voordat u die overstap maakt.
• Portiegrootte: één pil, Kauwtablet of Tablet staat niet altijd gelijk aan één dosis (500 mg) calciumcitraat.
• Maagklachten: als u last krijgt van maagklachten of misselijkheid, probeer uw calciumsupplement dan in te nemen met voedsel.
• Vorm van vitamine D: zoek naar vitamine D3 (cholecalciferol) in een watermengbare vorm, ook wel droge vitamine D genoemd. Vetoplosbare vitamines (A, D, E en K) hebben doorgaans vet nodig voor een optimale opname; een droge of watermengbare vorm niet, wat ideaal is voor bariatrische patiënten, omdat maaltijden mogelijk niet voldoende vet bevatten en het product afzonderlijk van maaltijden kan worden ingenomen.

Hoe de calciumopname te verhogen / wat de calciumopname vermindert

Er zijn manieren om ervoor te zorgen dat u het maximale uit uw calciumsupplementen haalt. Bespreek eventuele wijzigingen in uw supplementenschema met uw bariatrisch chirurg en/of diëtist voordat u ze doorvoert.

• Zorg ervoor dat uw calciumsupplement ook vitamine D3 bevat om de calciumopname te verbeteren (24).
• Zorg ervoor dat u voldoende vitamine D binnenkrijgt, aangezien dit de calciumopname verbetert (1).
• Wees voorzichtig met de hoeveelheid calcium per dosis: de opname-efficiëntie neemt af naarmate de inname toeneemt (boven 500 mg over een periode van 2 uur) (1).
• Neem calcium niet gelijktijdig in met uw ijzer of een multivitamine met ijzer. Houd calcium en ijzer minimaal twee uur uit elkaar.
• Consumeer niet gedurende de dag een hoge hoeveelheid tanninerijke producten (thee, wijn, chocolade, koffie) (24). Dit is vooral belangrijk als u probeert uw calciumspiegel te verhogen.
• Voedingsvezels kunnen de intestinale opname van calcium verminderen, dus vermijd het gelijktijdig innemen van calci-umrijke voeding of supplementen met voedingsmiddelen die tarwe- en haverzemelen of andere bronnen rijk aan onoplosbare vezels bevatten (24).
• Noten, peulvruchten, volkorenproducten met vezels, tarwezemelen, bonen, zaden en soja-isolaten bevatten fytinezuur, dat calcium bindt en de hoeveelheid vermindert die het lichaam kan opnemen – inclusief calcium uit andere voedingsmiddelen die tegelijkertijd worden gegeten (24).
• Oxaalzuur, dat van nature voorkomt in planten zoals spinazie, boerenkool, zoete aardappelen, rabarber en bonen, bindt calcium en vermindert de hoeveelheid die het lichaam kan opnemen. In tegenstelling tot fytinezuur bindt het geen calcium uit andere voedingsmiddelen die tegelijkertijd worden gegeten (24).
• Diarree voert stoffen snel door de darmen, waardoor er niet genoeg tijd is voor calciumopname (24).

Geneesmiddel-voedingsstofinteracties

Deze kunnen mogelijk niet worden vermeden als u wordt geadviseerd deze medicijnen in te nemen, maar ze vergroten wel de noodzaak om uw calciumspiegel te laten controleren zoals aanbevolen door uw bariatrisch chirurg.

• Protonpompremmers (PPI's) en H2-receptorantagonisten verminderen de calciumopname. Deze worden vaak gebruikt om brandend maagzuur of slokdarmreflux (GERD) te behandelen.
• Schildkliermedicatie (zoals Synthroid of levothyroxine): bespreek met uw bariatrisch chirurg en/of apotheker de timing van uw bariatrische vitaminen, aangezien u mogelijk het innameschema moet aanpassen.
• Verhoogd calciumverlies: mensen die ontstekingsremmende corticosteroïden gebruiken voor obesitasgerelateerde artritis, antacida met aluminium of schildklierhormonen hebben een verhoogd risico op calciumverlies via urine en ontlasting (1,8).
• Verminderde opname van medicatie: het gelijktijdig innemen van calcium met bisfosfonaten (gebruikt voor de behandeling van osteoporose), fluoroquinolon- en tetracycline-antibiotica, levothyroxine of fenytoïne (een anticonvulsivum) vermindert de opname van de medicatie (1,8). Houd deze medicijnen twee uur gescheiden van calciumsupplementen.
• Laxeermiddelen: mineraalolie en stimulerende laxativa verminderen de calciumabsorptie (8).
• Glucocorticoïden zoals prednison kunnen calciumtekort veroorzaken en uiteindelijk osteoporose wanneer zij gedurende maanden worden gebruikt (25,26).

Te veel vitamine A innemen kan ook de botresorptie verhogen, dus het is belangrijk de juiste hoeveelheid in te nemen (27). Uw bariatrisch chirurg kan u helpen de juiste hoeveelheid vitamine A te bepalen op basis van uw medische voorgeschiedenis en laboratoriumonderzoek.

Te veel van het goede?

Te veel calcium innemen kan bijwerkingen veroorzaken, dus neem niet meer in en begin niet met calcium zonder dit te bespreken met uw bariatrisch chirurg en/of diëtist en zonder bloedonderzoek te laten doen. De bovengrens is vastgesteld op 2.500 mg/dag voor volwassenen van 19–50 jaar en 2.000 mg/dag voor volwassenen van 51 jaar en ouder, maar houd er rekening mee dat dit geldt voor de algemene bevolking (8). Overmatige calciuminname kan bijdragen aan bepaalde soorten nierstenen, hoewel recentere onderzoeken suggereren dat het innemen van de juiste hoeveelheid calcium (niet te veel, niet te weinig) de beste strategie is om nierstenen te voorkomen (24). Overmatige calciuminname kan ook leiden tot obstipatie en kan de opname van ijzer en zink uit voeding remmen (24).

Calciumtekort is een van de vaker voorkomende tekorten bij postoperatieve bariatrische patiënten, maar ook een van de meest te voorkomen tekorten, aangezien wij goede laboratoriumparameters hebben om de botgezondheid van een individu te beoordelen. Volg de instructies van uw bariatrisch programma met betrekking tot calciumsuppletie en laat tijdig vervolg-bloedonderzoek uitvoeren. Dit helpt u uw calcium-, PTH- en vitamine D-spiegels binnen de normale grenzen te houden, wat uiteindelijk leidt tot optimale botgezondheid voor het leven – zodat u kunt blijven CELEBRATING uw successen!

* Juiste suppletie dient te worden beschouwd als een geïndividualiseerd schema op basis van de medische voorgeschiedenis, laboratoriumonderzoek en het huidige medicatiegebruik van elke patiënt. Patiënten dienen de instructies van hun bariatrisch operatieteam te volgen, zich te laten controleren op de aanbevolen intervallen en ervoor te zorgen dat gevraagd laboratoriumonderzoek up-to-date blijft.

Dit artikel is uitsluitend bedoeld voor algemene informatie en vervangt geen persoonlijk medisch advies. Bespreek uw situatie, bloedtestresultaten en supplementatie altijd met uw bariatrisch team of zorgverlener.